Responsável pelo envio (terapeuta/aluno):
CPF:
Nome:
E-mail:
WhatsApp:

Anamnese (caso anônimo):

Declaração do Terapeuta/Aluno
Declaro, na qualidade de terapeuta/aluno responsável pelo envio dos dados e imagens referentes ao caso identificado acima, que:

Obtive o consentimento livre, informado e inequívoco do paciente/voluntário, conforme a LGPD (Lei nº 13.709/2018), para coleta, uso e envio das imagens da íris e dados iridológicos, exclusivamente para fins de pesquisa, ensino, conclusão do curso (TCCO), participação em lives, materiais didáticos, e divulgação científica e institucional relacionados ao projeto Irismacro.

Assumo total responsabilidade pela veracidade desta autorização, mantendo sob minha guarda o termo de consentimento original assinado pelo paciente/voluntário, estando ciente de que poderei ser solicitado a apresentá-lo em caso de auditoria ou questionamento legal.

Autorizo a empresa IRISMACRO, inscrita no CNPJ 46.149.515/0001-59, sob coordenação do pesquisador Derneval Andrade, a utilizar as imagens e dados enviados exclusivamente para fins educacionais, científicos, institucionais, divulgação técnica e como material didático em cursos, lives, workshops e publicações, com devido cuidado à anonimização dos dados sensíveis.

Estou ciente de que os dados e imagens poderão ser utilizados em aulas, lives, palestras, cursos, TCCO de outros alunos, workshops, publicações e mídias digitais, sempre respeitando a privacidade do paciente e a legislação vigente.

Declaro que esta autorização é concedida de forma gratuita e por prazo indeterminado, podendo ser revogada pelo paciente a qualquer tempo, sem efeito retroativo sobre materiais já produzidos.

Aceite Digital
Ao clicar em "Aceito o Termo", declaro que li e concordo com todos os termos acima, assumindo plena responsabilidade pelo envio e consentimento do paciente/voluntário.

Consentimento registrado eletronicamente em via IP: .